临床荟萃

本期专题导读

2018, 33(5): 0.

摘要 ( 252 )

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艰难梭菌感染的流行病学及危险因素

罗雨欣，韩菲，张瑞苗，尹凤荣

2018, 33(5): 369-372. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.001

摘要 ( 3250 )

PDF (419KB) ( 454 )

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艰难梭菌(Clostridium difficile，CD)是一种寄生于肠道的革兰阳性梭状芽孢杆菌。随着抗生素的广泛应用，艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）的发病率在全球范围内逐年升高。尤其是CD高产毒株（BI/NAP1/027/毒素Ⅲ型）的出现和流行，使得CD成为近年来医疗卫生相关的重要病原菌之一。目前，国内外有关CDI流行病学方面的研究不断更新。本文对CDI的流行病学情况及危险因素进行综述，旨在提高临床医务工作者对CDI的认识。

艰难梭菌感染实验室诊断的研究进展

杨靖，赵建宏

2018, 33(5): 373-376. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.002

摘要 ( 532 )

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艰难梭菌是一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌，一般认为是环境和人类肠道中的正常菌群。过度应用抗生素、免疫抑制剂或化疗药物使耐药的艰难梭菌产毒株过度繁殖并释放毒素是导致艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）的主要因素。CDI的发病率在全球范围内不断增加，尤其是高产毒株在北美地区造成了医院内的暴发流行，引起了世界范围的关注。在此对艰难梭菌的致病机制和实验室诊断方法的研究进展进行阐述，为艰难梭菌相关性腹泻的早期诊断和治疗提供新思路。

艰难梭菌耐药性及耐药机制研究进展

范欣1，陈新飞2，肖盟2，徐英春2

2018, 33(5): 377-380. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.003

摘要 ( 701 )

PDF (410KB) ( 188 )

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艰难梭菌是导致抗生素相关性腹泻和医院感染性腹泻的最主要病原菌。在欧美等发达国家及地区，艰难梭菌感染都有较高的发病率和死亡率，因此受到高度关注。相比，国内艰难梭菌的研究数据还相对匮乏，尤其临床对其对常用抗生素的耐药性还认识不足。因此，本文就艰难梭菌的耐药性和耐药机制的最新研究进展进行综述。

艰难梭菌感染的临床特征与药物治疗进展

金梦，杨红

2018, 33(5): 381-384. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.004

摘要 ( 718 )

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艰难梭菌是医源性感染的常见病原菌之一，可引起抗生素相关腹泻，甚至诱发中毒性巨结肠、休克。其临床检测手段以针对毒素和产毒菌株的检测为主，联合检测时灵敏度、特异度更高。一旦确诊感染，首先需停用相关抗生素，推荐一线治疗方案包括万古霉素、非达霉素和甲硝唑，多次复发患者可考虑粪菌移植。

粪菌移植在艰难梭菌感染治疗中的应用

向丽园1，张发明1, 2

2018, 33(5): 385-389. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.00

摘要 ( 647 )

PDF (464KB) ( 205 )

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粪菌移植（Fecal microbiota transplantation, FMT)已被美国医学指南、欧洲专家共识推荐用于成人复发性艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection, CDI）。本文主要就FMT治疗CDI的适应证、临床流程、安全性、伦理与监管等的研究进展及中国医生的治疗选择进行综述。

艰难梭菌感染的预防及疫苗研究进展

陈烨，王浦

2018, 33(5): 390-393. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.006

摘要 ( 1026 )

PDF (424KB) ( 298 )

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艰难梭菌是抗生素相关性腹泻及伪膜性肠炎等医院获得性感染性疾病的主要病原菌。近些年高致病性BI/NAP1/027核糖体分型成为流行菌株，时常出现感染爆发流行，复发率及病死率呈上升趋势，造成极大的人力、财力、物力损失。因此，重视起艰难梭菌感控是必要的。疫苗研究是防治艰难梭菌的重要手段，国外研制艰难梭菌疫苗近20年，取得了一定进展。本文将对艰难梭菌预防及疫苗研究现状进行总结，期望能为临床医师和科研人员提供参考。

炎症性肠病合并艰难梭菌感染的研究进展

李玥，钱家鸣

2018, 33(5): 394-397. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.007

摘要 ( 454 )

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艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）在炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）患者中的发生率不断上升。CDI明显增加IBD患者预后不良如死亡和结肠切除手术率。有关IBD合并CDI的相关研究显示，肠道微生态、免疫和遗传因素共同决定了IBD发生CDI的风险。进一步的机制研究将有助于CDI的预防和治疗。

儿童艰难梭菌感染现状和预防措施

郭城, 张琳

2018, 33(5): 398-401. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.008

摘要 ( 642 )

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艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）是造成院内感染和抗生素相关性腹泻最重要的病原，由于广谱抗生素的大量使用，使得CD感染(CDI)发病率在全球范围内呈上升趋势，成为严重的公共卫生问题。目前虽没有中国儿童CD的流行病学研究数据，但国内儿童疾病诊治过程中存在较为严重的抗生素滥用、且临床对其认识不足，CDI发病率可能比国外更高。本文从CD致病机制、流行现状、危险因素和预防措施等方面进行介绍，以期为防控CDI提供依据。

结核性脑膜炎抗结核菌纯蛋白衍生物抗体与脑脊液细胞学的相关性

李淑敏，李垚，蔺建文，任彦微，宋其生，郝国华，王苏平

2018, 33(5): 402-404,408. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.009

摘要 ( 532 )

PDF (381KB) ( 143 )

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目的探讨结核性脑膜炎(结脑)患者不同阶段抗结核菌纯蛋白衍生物(PPD)抗体阳性率及脑脊液细胞学变化，推测二者之间是否有相关性及其诊断价值。方法结脑患者26例，病毒性脑膜炎（病脑）患者30例，在发病1、2、3、4周分别测其脑脊液抗PPD抗体IgG及脑脊液细胞学结果。结果结脑组在发病早期1周内，抗PPD抗体IgG阳性率低，脑脊液细胞学浆细胞出现率低；发病2~3周，抗PPD抗体IgG阳性率升高，浆细胞出现比例升高；发病4周，经有效治疗后，抗PPD抗体IgG阳性率仍高，浆细胞比例降低或消失。病脑组在发病第1、2、3、4周脑脊液抗PPD抗体IgG阴性，脑脊液细胞学以淋巴细胞反应为主，浆细胞出现率低。结论结脑患者抗PPD抗体IgG阳性率低，浆细胞比例低或无；抗PPD抗体IgG阳性率高，浆细胞比例高，二者有相关性；二者结合可提高早期结脑诊断率。

外伤、手术相关性吉兰-巴雷综合征的临床观察

杨永轩1，刘功禄2，杜健3，张晓芳1

2018, 33(5): 405-408. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.010

摘要 ( 755 )

PDF (398KB) ( 203 )

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目的观察外伤、手术相关性吉兰-巴雷综合征的临床表现、对静脉注射免疫球蛋白治疗的疗效。方法回顾性分析16例病前有外伤、手术史的吉兰-巴雷综合征病例，并与同期住院治疗的无外伤或手术的吉兰-巴雷综合征患者的临床表现、治疗效果相比较。结果外伤、手术继发吉兰-巴雷综合征发生在外伤或手术后3周内，发病前可有咽痛、腹泻史，主要表现为四肢无力，可伴有四肢麻木，严重病例有呼吸困难。主要体征为四肢肌力下降、肌腱反射减弱或消失，可有感觉异常。与同期住院治疗的吉兰-巴雷综合征患者相比，外伤、手术继发吉兰-巴雷综合征患者临床表现较重（P＜0.05）。大部分病例脑脊液化验表现为脑脊液蛋白-细胞分离现象。肌电图检查有髓鞘脱失、轴索变性表现。在接受静脉注射免疫球蛋白治疗后，与无外伤或手术的吉兰-巴雷综合征患者比较，外伤、手术继发吉兰-巴雷综合征患者效果差（P＜0.01）。结论静脉注射免疫球蛋白治疗外伤、手术继发的吉兰-巴雷综合征效果差。应重视外伤、手术继发吉兰-巴雷综合征，及时诊断、治疗，改善患者预后。

联合运用尿激酶和替罗非班治疗急性脑梗死的安全性和有效性

景宏菲，王艳芳，王龙

2018, 33(5): 409-412. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.011

摘要 ( 1403 )

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目的探讨联合运用尿激酶和替罗非班治疗脑梗死的安全性和有效性。方法 50例脑梗死患者于尿激酶溶栓治疗后随机分为两组：替罗非班组和对照组，每组各25例。替罗非班组静脉滴注尿激酶150万单位后立即开始予以替罗非班［首先静脉滴注替罗非班0.4μg/（kg·min），30分钟，然后持续静脉泵入替罗非班，0.1 μg/（kg·min），72小时］，对照组除不予替罗非班外，其他治疗同替罗非班组，观察两组14天内颅内外出血、14天内死亡、14天时美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分、3个月时改良Rankin量表评分（mRS）等指标。结果两组间14天内的症状性颅内出血、颅内出血、颅内外出血发生率、病死率的差异均无统计学意义（P>0.05）；14天时替罗非班组的NIHSS小于对照组（P=0.032）；3个月时替罗非班组预后良好（mRS=02）患者的比例高于对照组（P=0.038）。结论尿激酶溶栓治疗脑梗死后立即开始予以替罗非班并不增加颅内外出血事件，并能改善患者的预后。研究表明尿激酶溶栓治疗脑梗死后立即开始予以替罗非班安全、有效。

经颅黑质超声诊断帕金森病的临床评价

朱见文a，赵璨a，张伟b，王少颖a，刘姗姗a

2018, 33(5): 413-415. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.012

摘要 ( 682 )

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目的通过对帕金森病患者及正常对照组进行经颅超声(transcranial sonography，TCS)检查，结合帕金森病患者的HoehnYahr（HY）分级及帕金森病统一评分量表评分结果，了解我国大陆地区帕金森病患者有无黑质(substantia nigra， SN)回声增强表现。方法对入选对象进行TCS检查，并对检查结果进行评价。结果帕金森病患者 SN阳性率明显高于正常对照者（P＜0.05）。帕金森病SN异常组 HY 分期明显高于帕金森病SN正常组(P＜0.05)，表明帕金森病患者SN高回声面积与HY分期相关。TCS检查对帕金森病的敏感性为80.5%，特异性为79.9%。结论我国帕金森病患者SN强回声检出率显著高于对照组，说明我国帕金森病患者也存在SN回声增强这一现象，与国内外报道相一致。TCS检查对帕金森病的诊断具有一定的意义，敏感性及特异性较高。

急性心肌梗死合并原发性高血压患者血压控制情况对心室重构的影响

崔雪莲，聂玉华，王彤阳

2018, 33(5): 416-419. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.013

摘要 ( 449 )

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目的探讨合并原发性高血压的急性心肌梗死（AMI）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血压控制情况对心室重构的影响。方法选择2014年6月至2016年6月进行PCI的合并有原发性高血压的AMI患者265例，对所有患者进行1年随访（PCI术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月）。每次随访时均测量患者的血压，并于术后1周和第12个月进行超声心动图检查。分析AMI患者接受PCI术后发生心脏扩大的相关危险因素以及PCI术后患者的血压控制情况对心室重构的影响。结果 AMI患者接受PCI术后12个月时发生心脏扩大的危险因素包括：基线心脏扩大，延迟血流灌注，PCI术后1周时超声心动图显示室壁运动异常节段数目较多，PCI术后1周时评估的心功能较差，PCI术后1年内血压控制不佳以及PCI术后使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ACEI/ARB）的剂量较低。患者接受PCI术后12个月时，血压控制较佳者较血压控制不佳者的左心室容积更小，左心室质量更轻。结论合并原发性高血压的AMI患者在接受PCI术后血压控制不佳是发生心脏扩大的危险因素之一。AMI患者在接受PCI术后的血压水平能够影响左心室重构的程度，血压越高，左心室重构情况越严重。

利拉鲁肽对微量白蛋白尿期糖尿病肾病患者肾功能的影响

董莉a，赵积海b

2018, 33(5): 420-423. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.014

摘要 ( 1109 )

PDF (366KB) ( 248 )

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目的对利拉鲁肽治疗微量白蛋白尿期（Ⅲ期）糖尿病肾病（DN）疗效及安全性进行观察。方法将86例微量蛋白尿期DN患者随机分为两组。对照组给予常规降糖治疗，观察组在对照组基础上给予利拉鲁肽治疗，治疗6个月后比较两组体重指数（BMI）、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMAIR)、尿微量白蛋白排泄率（UMAER）、血肌酐（SCr）、计算尿白蛋白肌酐比值(ACR)及肾小球滤过率(eGFR)。结果治疗前，两组血糖及肾功能指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组BMI、FBG、PBG、HbA1c、HOMAIR 、BUN、SCr、UMAER及ACR降低，而FINS及 eGFR水平升高(P＜0.05)，但观察组改善更加明显（P＜0.01）。观察组低血糖的发生率低于对照组。结论利拉鲁肽可在降血糖的基础上保护肾脏，改善肾功能且发生低血糖的概率低。

脉冲振荡法与体积描记法测定气道阻力的对比分析

张旭华，周萍，李昕，李雅文，张雯，李燕，路新明

2018, 33(5): 424-426. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.015

摘要 ( 503 )

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目的探讨新兴的脉冲振荡技术(IOS)和传统的体积描记技术测定气道阻力(Raw)的相关性，为新技术新方法的标准化应用与推广提供依据。方法分别对217例受试者用两种方法同期进行Raw的测定，然后对结果进行比较分析。结果两种方法测定的Raw呈现显著正相关(P<0.01)，其中体积描记法测定的Raw与脉冲振荡法测定的中心Raw(R20)实测值之间差异无统计学意义(P>0.05)，而与总的Raw(R5)等实测值之间差异有统计学意义(P<0.01)。结论用脉冲振荡法与公认的体积描记法测定的Raw结果一致，且方法简便、配合容易、价格低廉、信息全面、判读直观，是对传统肺功能检查技术的一个极好的补充手段，值得大力推广应用。

血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子和内皮抑素在肝硬化中的表达及意义

段佳悦a，史清峰a，王明光a，戚诚b，闫长青a

2018, 33(5): 427-430. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.016

摘要 ( 451 )

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目的探究血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor， bFGF）和内皮抑素（endostatin）在肝硬化中的表达情况。方法收集从2015年1月至2016年6月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的肝硬化患者22例，记为实验组；另选同期10例正常肝脏组织作为正常组。分别用HE和Masson三色染色观察两组标本；用免疫组织化学和酶联免疫吸附方法(ELISA)检测两组中VEGF，bFGF，Endostatin蛋白表达。结果 ①HE染色和Masson三色染色结果显示：与正常组相比，实验组镜下肝脏组织中纤维条索明显增多，有明显的假小叶生成，其间广泛分布炎性细胞，汇管区结构明显消失，肝细胞有不同程度地坏死，纤维增生也更加明显；②免疫组织化学：正常组VEGF，bFGF和Endostatin的蛋白相对灰度值分别为0.06±0.03，0.08±0.05和0.07±0.02；实验组VEGF，bFGF和Endostatin的相对灰度值分别为0.16±0.02，0.14±0.03和0.14±0.01；与正常组相比，实验组VEGF，bFGF和Endostatin表达明显上调，且差异均有统计学意义（P<0.05）。③ ELISA试验：正常组VEGF，bFGF和Endostatin的吸光度（OD值）分别为283.05±14.32，30.03±2.11和4 350.63±636.66；实验组VEGF，bFGF和Endostatin的OD值分别为539.63±160.28，63.99±33.28和8 194.75±1 319.28；与正常组相比，实验组VEGF，bFGF和Endostatin表达均明显上调，且差异均有统计学意义（P<0.05）。结论肝硬化患者VEGF，bFGF和Endostatin蛋白表达均明显上调，这些蛋白的表达与肝硬化发生发展密切相关。

超声评价抗肿瘤坏死因子α制剂对强直性脊柱炎跟腱附着点炎的疗效

谢建丽，陈海英，王俊祥，张颖，徐锦荣

2018, 33(5): 431-433,439. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.017

摘要 ( 440 )

PDF (369KB) ( 150 )

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目的通过超声评价抗肿瘤坏死因子α（TNFα）制剂对于强直性脊柱炎（ankylosing spodylitis，AS）患者跟腱附着点炎的疗效。方法对比32例应用抗TNFα制剂的治疗组患者与29例对照组患者的跟腱附着点超声影像及红细胞沉降量（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（Creactive protein，CRP）等炎性指标的变化。结果与对照组比较，应用抗TNFα制剂的AS患者的跟腱附着点处的超声评分及临床评分显著下降（P<0.01）；ESR及CRP的变化差值显著高于对照组(均P<0.01)。结论抗TNFα制剂可显著改善AS患者跟腱附着点处的炎症程度，并通过超声检查得以印证。

沙利度胺及其类似物治疗炎症性肠病的系统性回顾

宋岩1，杨虎2，姜葵1，王邦茂1

2018, 33(5): 434-439. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.018

摘要 ( 643 )

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目的评价沙利度胺及其类似物在炎症性肠病（IBD）治疗中的有效性以及安全性。方法检索PubMed、Cochrane Center Register of Controlled Trails、Embase、Web of Science、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库，系统性评价沙利度胺及其类似物治疗IBD的有效性及安全性，就诱导缓解率、维持缓解率、不良反应事件进行总结分析。结果共纳入16篇文献（3篇RCT，13篇病例系列研究），333例IBD患者。2篇RCT显示在克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者中，沙利度胺均能够显著提高诱导缓解率（46.4% vs 11.5%，P=0.010；83.3% vs 18.8%，P=0.005）。病例系列研究显示沙利度胺能够诱导CD缓解，合并缓解率为50%（95%CI＝36%~65%）。沙利度胺不良反应中神经系统不良反应最为常见（207/316，65.5%），周围神经病变是患者停药的最常见原因。结论沙利度胺治疗IBD疗效理想，在CD诱导缓解治疗中效果尤为显著。

2月龄原发颅内低分化滑膜肉瘤1例并文献复习

彭宇，柳国胜

2018, 33(5): 440-444. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.019

摘要 ( 353 )

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规范内镜操作，提高上消化道早癌的诊断率

刘丽

2018, 33(5): 445-445. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.020

摘要 ( 408 )

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胰高血糖素样肽1受体激动剂治疗2型糖尿病的临床进展

刘心苑，刘尚全

2018, 33(5): 446-450,453. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.021

摘要 ( 386 )

PDF (472KB) ( 173 )

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2型糖尿病(T2DM)是一种有着高发病率和死亡率的进展性疾病，随着病程的进展，血糖控制越来越困难，传统降糖方案很难从根本上改善胰岛功能，在降糖治疗中不可避免的引起体重增加或低血糖等不良作用。胰高血糖素样肽1（GLP1）受体激动剂的出现很好地解决了以上问题，不仅有优异的降糖作用，还有减重、调脂、改善胰岛β功能，低血糖的发生风险极小，且在糖尿病微血管、大血管并发症的发生发展中起到重要作用，在糖尿病治疗领域存在广阔的应用空间。

EML4-ALK融合基因与非小细胞肺癌研究新进展

闫小荣1，贾金虎2

2018, 33(5): 451-453. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.022

摘要 ( 524 )

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肺癌是目前中国恶性肿瘤中发病率、死亡率最高的恶性肿瘤之一，因肺癌发病隐匿，从基因突变到肿瘤瘤体形成经历了漫长的发病过程，然而在此病发病早期，由于缺乏典型的临床表现及不适，使得非小细胞肺癌往往在晚期得以确诊，传统的以铂类为主的一线化疗由于不良反应大、化疗后耐药进展、患者无法耐受化疗等众多因素的影响而使疗效进入平台期，近十年来随着基因分子生物学突飞猛进的发展，精准医学治疗思维的影响，以肿瘤发病机制为契机及肿瘤精准靶向治疗的问世和研究，非小细胞肺癌的基因精准靶向治疗快速发展，近年来研究证实棘皮动物微管相关蛋白样4(echinoderm microtubuleassociated proteinlike 4，EML4)/间变淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase， ALK)融合基因是仅次于表皮生长因子受体(EGFR)的又一参与非小细胞肺癌发病的主要基因。我们就EML4ALK融合基因突变与非小细胞肺癌（nonsmallcell carcinoma， NSCLC)的最新研究做一综述。

他汀类药物联合静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中

刘章佩，杨万勇，朱慧丽，程蕊容，徐安定

2018, 33(5): 454-456,460. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.023

摘要 ( 553 )

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静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）溶栓治疗急性缺血性脑卒中的效益风险比得到公认，但仍有大部分患者遗留有不同程度的残疾。很多学者一直在探讨静脉溶栓联合其他药物治疗急性缺血性脑卒中的可行性。本文对他汀类药物联合静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的研究进展进行综述。

细胞因子在慢性髓性白血病患者对酪氨酸激酶抑制剂耐药中的研究进展

尹玲玲，徐开林

2018, 33(5): 457-460. doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2018.05.024

摘要 ( 346 )

PDF (343KB) ( 142 )

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慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）使得CML的治疗发生了革命性的进展。然而，逐渐出现的耐药使其疗效受到了影响。目前已知的TKI耐药包括原发性耐药和继发性耐药，耐药机制分为BCRABL依赖性和BCRABL非依赖性途径。近年来研究发现，骨髓微环境中的细胞因子参与CML对TKI的耐药。笔者拟就细胞因子在CML患者对TKI耐药中的研究进展作一综述。

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